Odleżyny – problem pacjentów niesamodzielnych

Ucisk powierzchowny to długotrwały niezmieniający się ucisk kości oraz twardego podłoża na tkankę miękką, który jest decydującym czynnikiem niedokrwienia. Jeśli ucisk przekracza ciśnienie w naczyniach włosowatych może powodować zamknięcie ich światła.
Z kolei siły poprzecznie tnące pojawiają się w sytuacji, gdy pacjent podejmuje próbę poruszania pewną częścią ciała, która pozostaje na powierzchni spoczynku. Siły te mogą doprowadzić do uszkodzenia tkanki podskórnej i jej zniekształcania, uszkodzeń śródbłonkowych mikrokrążenia i powstania siniaków. Popękane naczynka nie są w stanie zaopatrywać komórek w tlen
i składniki odżywcze, co prowadzi do obumierania komórek. Natomiast siły tarcia pojawiają się w sytuacji, gdy tkanka przesuwa się względem podłoża powodując pofałdowanie skóry
a następnie skręcenie i zamknięcie światła naczyń. Siły tarcia występują podczas zsuwania się chorego wzdłuż łóżka w czasie, gdy pacjent ułożony jest w pozycji półwysokiej, w trakcie podnoszenia oraz przywracania pozycji siedzącej przez ciągnięcie go po prześcieradle i podczas zmiany bielizny pościelowej przy wyjmowaniu prześcieradła spod pacjenta. Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn sklasyfikowano w tabeli 1.

Tabela 1. Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn

Źródło: Opracowanie własne.

Ryzyko występowania odleżyn wzrasta u pacjentów niewłaściwie pielęgnowanych, wyniszczonych, w podeszłym wieku, z zaburzeniami ruchomości i czucia, z zaburzeniami stanu odżywienia oraz z nietrzymaniem moczu i stolca. Wysokie ryzyko powstania odleżyn występuje u pacjentów nieprzytomnych, z porażeniami, niedowładami oraz innymi schorzeniami, które unieruchamiają pacjenta w łóżku. Umiejscowienie zmian odleżynowych jest zależne od miejsca narażenia ciała na niedokrwienie. Zwykle odleżyny powstają w dolnych partiach ciała w miejscach, w którym powierzchnia skóry styka się z podłożem. Miejscami narażonymi na powstanie odleżyn są potylica, uszy, łopatki, łokcie, kość ogonowa i krzyżowa, okolica krętarzy kości udowej, okolice guzów kulszowych oraz pięty i kostki. Szczególnie niebezpieczna jest pozycja półleżąca i półsiedząca, która sprzyja powstawaniu odleżyn na piętach.

Priorytetem w zapobieganiu powstawania odleżyn jest wczesne rozpoznawanie pacjentów z grup ryzyka i zastosowanie działań profilaktycznych. W kontekście wystąpienia odleżyn kluczowe jest zastosowanie kompleksowego i innowacyjnego leczenia. Do oceny ryzyka rozwoju odleżyn opracowano kilka standaryzowanych narzędzi analizujących występowanie czynników ryzyka oraz stopniujących ich nasilenie za pomocą wartości punktowych.  Narzędzia te różnią się podejściem w zakresie oceny stanu pacjenta, zastosowania działań profilaktycznych oraz sposobu leczenia odleżyn. W praktyce stosowanymi narzędziami są skale: Nortona, Bradena, Waterlow oraz Douglasa a także 5-cio stopniowy podział według Torrance`a. Spośród wszystkich narzędzi najpopularniejsza jest skala Norton, która rekomendowana jest dla stanów przewlekłych. Polega na ocenie pięciu czynników takich jak: stan fizyczny pacjenta, stan jego świadomości, poziom aktywności, możliwość samodzielnej zmiany pozycji ciała oraz sprawność zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Modyfikacją skali Norton jest skala Waterlow, której zaletą jest zróżnicowanie stopnia zagrożenia na: ryzyko powstania odleżyn, wysokie ryzyko powstania odleżyn oraz bardzo wysokie ryzyko powstania odleżyn. W ocenie ryzyka powstawania odleżyn wykorzystywana jest również skala Bradena. Skala opiera się na ocenie sześciu kryteriów takich jak: percepcja czucia, wilgotność skóry, aktywność fizyczna, ruchliwość i odżywianie oraz tarcie i ścieranie. Inną skalą oceny ryzyka wystąpienia odleżyn jest skala Douglas, która obejmuje takie czynniki jak stan odżywienia, aktywność, czynność zwieraczy i cewki moczowej, ból, stan skóry oraz stan świadomości pacjenta. Do właściwej oceny zaawansowania odleżyn stosuje się skalę Torrance’a, która klasyfikuje stopnie odleżyn, od najmniej zaawansowanych do najbardziej zagrażających zdrowiu. Klasyfikacja wyróżnia: blednące zaczerwienienie, nieblednące zaczerwienienie, uszkodzenie do tkanki podskórnej, uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej oraz martwica kości i stawów. Nowością w polskim systemie opieki zdrowotnej jest stosowanie skali kolorowej. Model ten oparty jest na podziale w zależności od etapu gojenia odleżyny. Wyróżnia się cztery stopnie odleżyn: kolor różowy – rany naskórkujące, kolor czerwony – rany ziarninujące, kolor żółty – odleżyny pokryte martwicą rozpływową oraz kolor czarny – odleżyny pokryte suchą martwicą. Narzędzia służące do oceny stanu pacjenta są skalami pomocniczymi, które pozwalają na ocenę ryzyka rozwoju odleżyn. W ich stosowaniu kluczowa jest subiektywna ocena stanu zdrowia pacjenta dokonywana przez wykwalifikowany personel medyczny oraz rodzinę lub opiekuna pacjenta.

Kluczowym elementem zapobiegania odleżynom jest profilaktyka, która obejmuje działania i zabiegi mające na celu zmniejszenie wpływu szkodliwych czynników ryzyka. Jednym z elementów profilaktyki przeciwodleżynowej jest zastosowanie schematu zmiany pozycji ciała. Zapobiega on tworzeniu się nowych zmian skórnych z redystrybucją ciśnienia na tkanki, ogranicza obszary niedokrwienne oraz stwarza warunki do gojenia się powstałej odleżyny. W tym celu zaleca się korzystanie z urządzeń redukujących ucisk, używanie pomocniczych środków ułatwiających przemieszczanie pacjenta oraz zastosowanie materaca odciążającego miejsca z odleżyną. Niezwykle przydatne są dynamiczne materace zmiennociśnieniowe, których działanie polega na naprzemiennym napełnianiu komór materaca powietrzem z kompresora. Ich działanie zmniejsza ucisk i poprawia ukrwienie obszarów skóry, które nie stykają się z materacem. W praktyce najczęściej wykorzystywane są materace zmiennociśnieniowe z regulowanym w czasie niewielkim przechyłem bocznym (do 20°) lub regulowanym jedno- lub obustronnym obrotem pacjenta (do 30°). Podobne działanie mają poduszki przeciwodleżynowe, które mogą być wyposażone w funkcję pamięci kształtu.
W profilaktyce odleżyn zastosowanie mają także wózki do przewozu, żurawie, podnośniki suwnicowe, rękawy oraz rolki poślizgowe. Ich celem jest zapobieganie mechanicznym uszkodzeniom skóry oraz minimalizacja tarcia w trakcie przemieszczania pacjenta. Istotnym elementem profilaktyki odleżynowej jest właściwa pielęgnacja skóry, która polega na utrzymaniu skóry całego ciała w czystości i suchości. Do właściwej pielęgnacji skóry używa się preparatów o odczynie pH 5,5 zapobiegających wysuszeniu skóry a także chroniących przed nadmiarem wilgoci, które nie powodują uczuleń i podrażnień. Kolejnym elementem profilaktyki odleżynowej jest właściwy stan odżywienia pacjenta. W ramach profilaktyki odleżynowej zastosowanie ma pełnowartościowa, wysokokaloryczna dieta z dużą zawartością białka, witamin i soli mineralnych, która pozytywnie wpływa na poprawę gojenia się ran odleżynowych. Następnym elementem profilaktyki jest mobilizowanie pacjenta do nawet najmniejszej aktywności ruchowej. Kluczowym elementem profilaktyki jest stosowanie specjalistycznej miejscowej terapii opartej na metodzie oczyszczania owrzodzeń, zastosowaniu specjalistycznych opatrunków oraz metod fizykalnych przyspieszających gojenie owrzodzenia. Ważnym elementem profilaktyki odleżyn jest kontrola bólu, który powoduje pogorszenie ogólnego stanu pacjentów oraz wpływa na obniżenie jakości ich życia.

Proces leczenia odleżyn wymaga wielodyscyplinarnego podejścia pracowników opieki zdrowotnej oraz współpracy opiekunów pacjenta. W leczeniu odleżyn istotny jest dobór metody uwzględniający rodzaj i charakter odleżyny, jej umiejscowienie, rozległość, stan mikrobiologiczny, czas jej trwania a także stopień i faza gojenia. Aby ułatwić pielęgnację oraz skrócić czas leczenia rany odleżynowej stosuje się specjalistyczne opatrunki przeciwodleżynowe. Ich zaletą jest skrócenie czasu leczenia rany oraz minimalizacja negatywnych efektów terapeutycznych. Dobór opatrunku do rany jest uzależniony od rodzaju odleżyny. W przypadku odleżyn płaskich z niewielką ilością wysięku najczęściej stosowane są opatrunki poliuretanowe w formie półprzepuszczalnej błony. Ten rodzaj opatrunków zaleca się stosować nieprzerwanie przez 14 dni na odleżyny I i II stopnia za wyjątkiem ran zainfekowanych. Innym rodzajem są opatrunki poliuretanowe występujące w postaci gąbki, które posiadają zdolności absorpcyjne. Ten rodzaj opatrunków posiada właściwości antybakteryjne i stosowany jest na odleżyny głębokie od II do IV stopnia. W profilaktyce wykorzystywane są również opatrunki hydrokoloidowe, które mają formę płytki albo pasty. Stosowane są do leczenia odleżyn z umiarkowanym lub dużym wysiękiem oraz rozwiniętą tkanką martwiczą bez oznak infekcji rany. Charakteryzują się samoprzylepnością, utrzymaniem stałej temperatury i wilgotności rany. Aktywują autolityczne oczyszczanie rany, utrudniają rozwój bakterii, zmniejszają ból pacjenta odczuwany w okolicach odleżyny, zapobiegają wyschnięciu rany oraz sprzyjają powstawaniu strupa. Wśród dostępnych produktów są opatrunki hydrowłókninowe, które mają zastosowanie w ranach zainfekowanych z uwagi na ich właściwości (jony srebra). Opatrunki te przyczyniają się do usuwania zakażeń bakteryjnych, stwarzają wilgotne środowisko w ranie, co przyspiesza jej gojenie, posiadają właściwości pochłaniania wysięku i drobnoustrojów chorobotwórczych. Dodatkowo brak kontaktu opatrunku ze skórą ułatwia jego zdejmowanie i niweluje pozostawianie resztek. Wiodącymi produktami w leczeniu ran odleżynowych są opatrunki hydrożelowe. Wykorzystywane są
w początkowej fazie leczenia odleżyn oraz w leczeniu ran z czarną martwicą. Skutecznie oczyszczają rany pochłaniając przy tym wysięk, co powoduje przyspieszenie procesu ziarninowania. W pielęgnacji rany z wysiękiem i pojawiającą się krwią stosowane są plastry alginianowe ze wzglądu na ich właściwości hemostatyczne, dużą chłonność i możliwość zmiany swojej postaci na żel. Nowoczesne opatrunki posiadają wiele zalet m.in. szybko wchłaniają sączące się z rany wydzieliny, tworząc jednocześnie optymalny, wilgotny mikroklimat, który ma kluczowe znaczenie dla procesów gojenia i tworzenia się nowej tkanki skórnej.

Pomimo rozwiniętych metod i technik leczenia odleżyn kluczowym narzędziem w walce z odleżynami jest profilaktyka. Systematyczna zmiana pozycji ciała, większa liczba zabiegów higienicznych z powodu nietrzymania moczu i stolca oraz zabezpieczenie skóry przed zanieczyszczeniem i maceracją są priorytetowe w opiece nad pacjentem niesamodzielnym. Zapobieganie powstawaniu odleżyn wymaga zaangażowania całego zespołu terapeutycznego sprawującego opiekę nad pacjentem. Z uwagi na powszechny brak adekwatnych warunków do pielęgnowania w domach pacjentów, a także w placówkach opieki zdrowotnej odleżyny występują często. Tylko niewielka część z nich powstaje ze względu na stan zdrowia pacjenta.